Клинические рекомендации пневмония у детей



Пневмония у детей: основные симптомы и эффективное лечение

Пневмония — это воспалительное поражение паренхимы легких, приводящее к интоксикации, гипоксии, полиорганной недостаточности и значительным метаболическим расстройствам.

В этой статье вы узнаете, какие симптомы характерны для пневмонии у детей, и чем лечат пневмонию у детей в стационаре.

Основные причины пневмонии у детей

Инфекция проникает в легкие бронхогенным путем и распространяется в респираторные отделы, реже — гематогенным и лимфогенным путем. У детей чаще наблюдается поражение I, II, IV, V, IX, X сегментов, что связано с различиями дифференцировки бронхиального дерева и угла отхождения сегментарных ветвей от долевых бронхов.

Какие симптомы характерны для пневмонии у детей?

Согласно российскому консенсусу, по условиям инфицирования пневмонии делят на внеболъничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные), а у новорожденных — на внутриутробные (врожденные) и приобретенные (постнатальные); последние также могут быть вне- и внутрибольничными. Пневмонии у детей, находящихся на ИВЛ, могут быть ранние (первые 72 ч ИВЛ) и поздние (4 сут и более на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями. По клинико-рентгенологическим признакам у детей выделяют следующие пневмонии: очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную, а также нетяжелые и тяжелые. Тяжесть обусловливают легочно-сердечная недостаточность, токсикоз, наличие осложнений.

На этих фото – снимки легких при пневмонии у детей:

Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей: антибиотики и другие препараты

Одна из основных клинических рекомендаций по лечению пневмонии у детей – раннее применение антибиотиков в возрастных дозах внутривенно и/или внутримышечно.

Таблица «Антибиотики для терапии токсических пневмоний у детей»:

Особенности нозологической формы

Наиболее актуальные возбудители

Внебольничные пневмонии, тяжелое течение

Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, микоплазмы

Цефалоспорины II-III поколения + макролиды

Карбапенемы + макролид или фторхинолоны

Кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, ацинетобактер

Антистафилококковые пенициллины + аминогликозиды III поколения Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью + аминогликозиды III поколения. Антисинегнойные пенициллины + аминогликозиды III поколения

Этиология внебольничной и госпитальной пневмонии + анаэробная флора

Базисные антибиотики данного вида + метронидазол

Таблица «Применение антибиотиков-пенициллинов для лечения пневмонии у детей»:

От 1 мес. до 3 лет

до 7 дней жизни

суточная доза, мг/кг

Таблица «Применение внутримышечно и внутривенно препаратов-цефалоспоринов при лечении пневмонии у детей»:

Цыфазолин (кефзол, цефамезин)

Таблица «Применение внутримышечно лекарств-аминогликозидов при терапии пневмонии у детей»:

Общая доза, мг/ (кг•сут)

Концентрация препарата в сыворотке крови, мкг/мл

Каждые 8 ч внутримышечно, внутривенно

Каждые 8-12 ч внутримышечно, внутривенно

Таблица «Применение макролидов, фторхинолонов и гликопептидов для эффективного лечения пневмонии у детей»:

Суточная доза и способ введения

40-50 мг/кг в 3-4 введения в/в или в/м

10 кг — 1-2 пакетика по 0375 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь

На 10-20 кг — 1-2 пакетика по 0,75 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь 20 кг — 1,5 млн ЕД/10 кг в сутки в 2 приема внутрь

1 день — 10 мг/кг, 2-5 дней — 5 мг/кг в 1 прием

7-9,5 мг/кг в/в в 2 введения

3 мес — 10-12 мг/кг в/в каждые 8 ч

1 мес — 60-100 мг/кг в/в в 3-4 введения

1 мес — по 10 мг/кг в/в каждые 6 ч или по 20 мг/кг каждые 12 ч

1 мес — 10-20 мг/кг в/в в 2 введения

При отсутствии клинического эффекта в течение 2-3 дней препараты меняют. При положительном эффекте курс терапии — 7-10 дней. При необходимости применяют другой антибактериальный препарат. Если терапия была начата с использованием парентеральных лекарственных средств, то по достижении эффекта следует перейти на пероральный прием согласно ступенчатой схеме лечения пневмонии у детей. Профилактическое назначение противогрибковых лекарственных средств не оправдано.

Как лечат острую пневмонию у детей в больнице

Для лечения острой пневмонии у детей следует проводить оральную дезинтоксикацию и регидратацию. С этой целью рекомендуется оралит, содержащий в 1 л воды 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида и 2СМ-0 г глюкозы.

Показано также введение 10% раствора глюкозы — в сочетании с 7,5% раствором калия хлорида — из расчета 12,5 мл раствора калия хлорида на 100 мл 10% раствора глюкозы. На 4 г сухой глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина.

Объем жидкости, назначаемой внутрь и вводимой парентерально, складывается из суточной возрастной потребности и объема, необходимого для компенсации потерь с перспирацией, потоотделением и др. При лечении пневмонии у детей в стационаре для расчета объема жидкости для внутривенного введения учитывают суточный рацион питания и питья. В связи с тем, что при острой пневмонии преобладает изотонический или вододефицитный тип обезвоживания, соотношение коллоидов (реополиглюкин) и кристаллоидов (глюкоза, солевые растворы) при инфузионной терапии должно составлять 1:1, 1:2.

Ориентировочно объем вводимой внутривенно жидкости не должен превышать 30 мл/(кг • сут), его равномерно распределяют в течение суток.

Чем лечат пневмонию у детей в стационаре: стандарты и схема приема лекарств

А как лечить пневмонию у детей, сопряженную с острой дыхательной недостаточностью? Терапия ОДН основана на обеспечении проходимости дыхательных путей, оптимизации газового состава вдыхаемой смеси и замещении спонтанной вентиляции легких ИВЛ. Показания к кислородотерапиии: цианоз, тахипноэ, артериальная гипер- и гипотензия, тахи- и брадикардия, метаболический ацидоз, рО2 70 мм рт. ст.

Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности представлено в таблице «Нарушения центральной гемодинамики как осложнения пневмонии у детей раннего возраста и принципы их коррекции»:

Нарушение центральной гемодинамики

Основные компоненты интенсивной терапии

Гипердинамический режим циркуляции сердечная недостаточность в стадии компенсации.

ЧСС, ЦВД выше нормы, СИ, ОПС в норме, МС % ++

Гиподинамический режим циркуляции, сердечная недостаточность в стадии субкомпенсации.

ЧСС, ОПС выше нормы, СИ ниже нормы, ЦВД выше нормы, МС % +

Гиподинамический режим циркуляции, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

ЧСС и СИ ниже нормы, ОПС и ЦВД выше нормы, МС % — «Гипердинамия терминальных состояний».

ЧСС, ЦВД и СИ выше нормы, ОПС ниже нормы, ЦВД выше нормы

Восстановление функции внешнего дыхания.

ИВЛ. Ограничение вводимой парентерально жидкости. Усиление сократимости миокарда, восстановление периферической гемодинамики и микроциркуляции. Гормональная терапия в высоких дозах.

Противопоказанием к введению калийсодержащих растворов является олигоанурия!

Оставить комментарий: Отменить ответ

Первая помощь

Все заболевания в алфавитном порядке

Лекарственные средства

Задать вопрос эксперту

Самое важное

Вопросы и предложения: info@wdoctor.ru

Внимание! Копирование материалов журнала «Ваш Доктор» возможно только с разрешения администратора сайта и с активной гиперссылкой на первоисточник.

Самолечение без наблюдения врача может привести к нежелательным последствиям! При первых симптомах заболевания обратитесь к доктору.

http://wdoctor.ru/pediatriya/pnevmoniya-u-detej-osnovnye-simptomy-i-effektivnoe-lechenie.html

Пневмония у детей: основные симптомы и эффективное лечение

Пневмония — это воспалительное поражение паренхимы легких, приводящее к интоксикации, гипоксии, полиорганной недостаточности и значительным метаболическим расстройствам.

В этой статье вы узнаете, какие симптомы характерны для пневмонии у детей, и чем лечат пневмонию у детей в стационаре.

Основные причины пневмонии у детей

Инфекция проникает в легкие бронхогенным путем и распространяется в респираторные отделы, реже — гематогенным и лимфогенным путем. У детей чаще наблюдается поражение I, II, IV, V, IX, X сегментов, что связано с различиями дифференцировки бронхиального дерева и угла отхождения сегментарных ветвей от долевых бронхов.

Какие симптомы характерны для пневмонии у детей?

Согласно российскому консенсусу, по условиям инфицирования пневмонии делят на внеболъничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные), а у новорожденных — на внутриутробные (врожденные) и приобретенные (постнатальные); последние также могут быть вне- и внутрибольничными. Пневмонии у детей, находящихся на ИВЛ, могут быть ранние (первые 72 ч ИВЛ) и поздние (4 сут и более на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями. По клинико-рентгенологическим признакам у детей выделяют следующие пневмонии: очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную, а также нетяжелые и тяжелые. Тяжесть обусловливают легочно-сердечная недостаточность, токсикоз, наличие осложнений.

На этих фото – снимки легких при пневмонии у детей:

Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей: антибиотики и другие препараты

Одна из основных клинических рекомендаций по лечению пневмонии у детей – раннее применение антибиотиков в возрастных дозах внутривенно и/или внутримышечно.

Таблица «Антибиотики для терапии токсических пневмоний у детей»:

Особенности нозологической формы

Наиболее актуальные возбудители

Внебольничные пневмонии, тяжелое течение

Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, микоплазмы

Цефалоспорины II-III поколения + макролиды

Карбапенемы + макролид или фторхинолоны

Кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, ацинетобактер

Антистафилококковые пенициллины + аминогликозиды III поколения Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью + аминогликозиды III поколения. Антисинегнойные пенициллины + аминогликозиды III поколения

Этиология внебольничной и госпитальной пневмонии + анаэробная флора

Базисные антибиотики данного вида + метронидазол

Таблица «Применение антибиотиков-пенициллинов для лечения пневмонии у детей»:

От 1 мес. до 3 лет

до 7 дней жизни

суточная доза, мг/кг

Таблица «Применение внутримышечно и внутривенно препаратов-цефалоспоринов при лечении пневмонии у детей»:

Цыфазолин (кефзол, цефамезин)

Таблица «Применение внутримышечно лекарств-аминогликозидов при терапии пневмонии у детей»:

Общая доза, мг/ (кг•сут)

Концентрация препарата в сыворотке крови, мкг/мл

Каждые 8 ч внутримышечно, внутривенно

Каждые 8-12 ч внутримышечно, внутривенно

Таблица «Применение макролидов, фторхинолонов и гликопептидов для эффективного лечения пневмонии у детей»:

Суточная доза и способ введения

40-50 мг/кг в 3-4 введения в/в или в/м

10 кг — 1-2 пакетика по 0375 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь

На 10-20 кг — 1-2 пакетика по 0,75 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь 20 кг — 1,5 млн ЕД/10 кг в сутки в 2 приема внутрь

1 день — 10 мг/кг, 2-5 дней — 5 мг/кг в 1 прием

7-9,5 мг/кг в/в в 2 введения

3 мес — 10-12 мг/кг в/в каждые 8 ч

1 мес — 60-100 мг/кг в/в в 3-4 введения

1 мес — по 10 мг/кг в/в каждые 6 ч или по 20 мг/кг каждые 12 ч

1 мес — 10-20 мг/кг в/в в 2 введения

При отсутствии клинического эффекта в течение 2-3 дней препараты меняют. При положительном эффекте курс терапии — 7-10 дней. При необходимости применяют другой антибактериальный препарат. Если терапия была начата с использованием парентеральных лекарственных средств, то по достижении эффекта следует перейти на пероральный прием согласно ступенчатой схеме лечения пневмонии у детей. Профилактическое назначение противогрибковых лекарственных средств не оправдано.

Как лечат острую пневмонию у детей в больнице

Для лечения острой пневмонии у детей следует проводить оральную дезинтоксикацию и регидратацию. С этой целью рекомендуется оралит, содержащий в 1 л воды 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида и 2СМ-0 г глюкозы.

Показано также введение 10% раствора глюкозы — в сочетании с 7,5% раствором калия хлорида — из расчета 12,5 мл раствора калия хлорида на 100 мл 10% раствора глюкозы. На 4 г сухой глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина.

Объем жидкости, назначаемой внутрь и вводимой парентерально, складывается из суточной возрастной потребности и объема, необходимого для компенсации потерь с перспирацией, потоотделением и др. При лечении пневмонии у детей в стационаре для расчета объема жидкости для внутривенного введения учитывают суточный рацион питания и питья. В связи с тем, что при острой пневмонии преобладает изотонический или вододефицитный тип обезвоживания, соотношение коллоидов (реополиглюкин) и кристаллоидов (глюкоза, солевые растворы) при инфузионной терапии должно составлять 1:1, 1:2.

Ориентировочно объем вводимой внутривенно жидкости не должен превышать 30 мл/(кг • сут), его равномерно распределяют в течение суток.

Чем лечат пневмонию у детей в стационаре: стандарты и схема приема лекарств

А как лечить пневмонию у детей, сопряженную с острой дыхательной недостаточностью? Терапия ОДН основана на обеспечении проходимости дыхательных путей, оптимизации газового состава вдыхаемой смеси и замещении спонтанной вентиляции легких ИВЛ. Показания к кислородотерапиии: цианоз, тахипноэ, артериальная гипер- и гипотензия, тахи- и брадикардия, метаболический ацидоз, рО2 70 мм рт. ст.

Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности представлено в таблице «Нарушения центральной гемодинамики как осложнения пневмонии у детей раннего возраста и принципы их коррекции»:

Нарушение центральной гемодинамики

Основные компоненты интенсивной терапии

Гипердинамический режим циркуляции сердечная недостаточность в стадии компенсации.

ЧСС, ЦВД выше нормы, СИ, ОПС в норме, МС % ++

Гиподинамический режим циркуляции, сердечная недостаточность в стадии субкомпенсации.

ЧСС, ОПС выше нормы, СИ ниже нормы, ЦВД выше нормы, МС % +

Гиподинамический режим циркуляции, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

ЧСС и СИ ниже нормы, ОПС и ЦВД выше нормы, МС % — «Гипердинамия терминальных состояний».

ЧСС, ЦВД и СИ выше нормы, ОПС ниже нормы, ЦВД выше нормы

Восстановление функции внешнего дыхания.

ИВЛ. Ограничение вводимой парентерально жидкости. Усиление сократимости миокарда, восстановление периферической гемодинамики и микроциркуляции. Гормональная терапия в высоких дозах.

Противопоказанием к введению калийсодержащих растворов является олигоанурия!

Оставить комментарий: Отменить ответ

Первая помощь

Все заболевания в алфавитном порядке

Лекарственные средства

Задать вопрос эксперту

Самое важное

Вопросы и предложения: info@wdoctor.ru

Внимание! Копирование материалов журнала «Ваш Доктор» возможно только с разрешения администратора сайта и с активной гиперссылкой на первоисточник.

Самолечение без наблюдения врача может привести к нежелательным последствиям! При первых симптомах заболевания обратитесь к доктору.

http://wdoctor.ru/pediatriya/pnevmoniya-u-detej-osnovnye-simptomy-i-effektivnoe-lechenie.html

Оптимальный выбор терапии при внебольничной пневмонии у детей

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) — острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 часа госпитализации, сопровождаемое симптомами поражения ни

По этиологии выделяют следующие формы пневмонии — бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12–J18, согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, 1992 г.). Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, а также распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются причиной отсутствия этиологического диагноза более чем у половины пациентов. При этом определение этиологии заболевания по клиническим симптомам малоинформативно, что существенно ограничивает практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время. По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную и интерстициальную пневмонии. По течению выделяют внебольничную пневмонию с острым течением (до 6 недель) или затяжным (более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается.

Этиология внебольничной пневмонии связана с микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма, вызвавшего заболевание, зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия фоновых заболеваний.

Внебольничные пневмонии у детей старше 6 месяцев до пяти лет чаще всего вызывает S. pneumoniae (в 70–88% случаев), редко выявляют H. influenzae типа b (до 10%). Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдают у 15% больных, а вызванные Chlamydophila pneumoniae — у 3–7%. У детей старше пяти лет пневмококковые пневмонии составляют 35–40% всех случаев, а пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae, — в 23–44% и 15–30% соответственно [2–6]. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска пневмонии, поскольку они являются своеобразным проводником бактериальной инфекции.

Решающим методом для своевременной постановки диагноза пневмонии является обзорная рентгенограмма грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений. Однако рентгенография грудной клетки малоинформативна в дифференциации бактериальной и небактериальной пневмонии. Также нет никаких рентгенологических признаков, патогномоничных для микоплазменной пневмонии.

Лечение пневмонии у детей до 6 месяцев проводится в условиях стационара. У детей в возрасте от 1 до 6 месяцев при внебольничной пневмонии обычно парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия: ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины II–III поколения.

При выборе антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией могут возникать существенные проблемы, которые обусловлены феноменом приобретенной резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Резистентность возбудителей внебольничной пневмонии наблюдается преимущественно у пациентов с хроническими заболеваниями, часто получающих антибиотики, и у детей, находящихся в закрытых коллективах (интернаты, дома ребенка).

Амоксициллин — полусинтетический антибиотик-пенициллин из группы аминопенициллинов, обладающий бактерицидным действием за счет угнетения синтеза бактериальной стенки. Также, как и природные пенициллины, аминопенициллины обладают активностью в отношении грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококк, энтерококки) и палочек (листерии, возбудители дифтерии и сибирской язвы), грамотрицательных кокков (менингококк и гонококк), спирохет (трепонемы, лептоспиры, боррелии), спорообразующих (клостридии) и большинства неспорообразующих (исключая Bacteroides fragilis) анаэробных бактерий, актиномицетов. В отличие от природных пенициллинов, аминопенициллины обладают расширенным спектром действия за счет природной активности в отношении ряда грамотрицательных палочек: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori и некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae — Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. и видов отдельных Shigella [14, 15].

Общепризнано, что ферментативная инактивация бета-лактамазами — наиболее частый и важный механизм резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам. Аминопенициллины, как и природные пенициллины, подвержены гидролизу всеми известными бета-лактамазами. В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост резистентности к антибактериальным препаратам бактериальных возбудителей как нозокомиальных, так и внебольничных инфекций. В результате этого аминопенициллины утратили свое значение в лечении многих инфекций, в этиологической структуре которых преобладают бактерии с высоким уровнем вторичной резистентности, прежде всего за счет продукции бета-лактамазы [14, 17]. Так, на сегодняшний день аминопенициллины полностью утратили значение в лечении стафилококковых инфекций, так как подавляющее большинство (более 80%) штаммов S. aureus и других видов продуцируют бета-лактамазы. Также к аминопенициллинам приобрели резистентность большинство штаммов E. coli. В последние годы отмечается увеличение доли бета-лактамаз-продуцирующих штаммов H. influenzae [18].

При тяжелых формах внебольничной пневмонии или если ребенок неспособен принимать их орально (например, из-за рвоты) проводится ступенчатая терапия: антибактериальные препараты назначаются внутривенно, а по улучшению состояния рекомендуется переход на оральный прием антибиотика. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Наиболее рациональным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения.

Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения должна проводиться через 24–48 часов от начала терапии. Лечение пневмонии требует использования достаточных доз эффективного антибиотика в течение оптимального периода времени. В последние годы наблюдается тенденция к сокращению сроков использования антибиотиков, даже при тяжелом варианте течения внебольничной пневмонии. Длительность антибактериальной терапии должна определяться с учетом сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия бактериемии, тяжести и течения заболевания. В большинстве случаев продолжительность лечения при внебольничной пневмонии у детей колеблется в пределах от 7 до 14 дней.

В ряде случаев внебольничная пневмония протекает с явлениями бронхиальной обструкции. Это свойственно для детей раннего возраста и детей с атопией, а также если пневмония вызвана атипичными возбудителями (M. pneumoniaе, C. pneumoniaе) или развилась на фоне вирусной инфекции. Такие ситуации требуют включения в комплексную терапию бронхолитиков. У детей использование дозирующих аэрозольных ингаляторов нередко затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, связанными с возрастными особенностями, тяжестью состояния, что оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, ответную реакцию. Поэтому предпочтительно использовать небулайзерную терапию, которая легко выполнима, высокоэффективна и может применяться с первых месяцев жизни. Наиболее эффективным является использование комбинированного препарата, содержащего бета2-адреномиметик (фенотерол) и холинолитик (ипратропия бромид). Компоненты препарата имеют различные точки приложения и, соответственно, механизмы действия. Комбинация этих веществ потенцирует бронхолитическое действие и увеличивает его продолжительность. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов.

Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор

А. Б. Малахов, доктор медицинских наук, профессор

И. А. Дронов, кандидат медицинских наук

Ф. И. Кирдаков, кандидат медицинских наук, доцент

Контактная информация об авторах для переписки: kirdakov@mma.ru

на ту же тему

Специализации

свежий номер#12/17

Свидетельство о регистрации СМИ сетевого издания Эл.№ ФС77-62383 от 14 июля г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзором)

http://www.lvrach.ru//01/15435103/





Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением